◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.org)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇ 　　回乡讲座：美国的医院医学 　　作者：李长青 　　【按语：已经将近九年没有回国，8月份终于能够回国去见朝思暮想的亲戚 朋友，以及齐鲁医院的前同事。只是想一解思念之情，却收到了超规格的热情接 待，受宠若惊。期间被师姐要求做个讲座，盛情难却，只好勉为其难的草草交差， 实在是汗颜。】 　　大家下午好，我是李长青。 　　在座的很多和我很熟悉，也有的可能不认识我，先做一个简单的自我介绍。 我是2001年毕业于滨州医学院，也就是现在的山东医药大学。在座的有几位是我 的校友。2004年在大连医科大学获得消化内科学硕士，之后在我老家东营的胜利 油田中心医院工作了三年。2007年考取了山东大学的博士研究生，在李延青老师 指导下攻读博士学位，2010年留在齐鲁医院消化科工作。2017年我随家人去美国， 之后一边照顾孩子，一边打工，同时备考美国执业医师。2021-2024年在纽约布 朗克斯的Jacobi Medical Center/North Central Bronx Hospital完成了内科住 院医，2024到2025年在UMass Memorial Medical Center做了一年的hospitalist， 去年转到了离家近一些的Northwell Phelps Hospital，继续做hospitalist。 　　可以看到在我目前整个的学医行医生活中，齐鲁医院是我在的时间最长，成 长最多的地方。我一直把这里当我的家。这次回来主要也是因为思念李老师，左 师姐，和齐鲁医院的师弟师妹，还有一起工作过的同事们。左师姐让我讲点东西， 我也没什么准备。所以今天主要是和大家聊一聊，不是什么讲座，欢迎大家随时 打断讨论。 　　今天的题目是hospital medicine，这其实是个比较古老的东西，自从有了 医院，自然就有了hospital medicine，但hospitalist这个名词却是比较新的， 最早1996年新英格兰医学杂志提出了这个概念，之后逐渐成为一个重要的执业类 别。目前并没有正式的翻译，我个人倾向于翻译为医院全科医生，因为比较符合 这个执业类别的职责和功能。为方便我后面就还用hospitalist这个英文名。 　　大部分hospitalist的专业是内科学，所以先要拿到内科学的主治资格， attending。要做attending，就要先做resident。这里列出来的是国外医学生通 过resident培训成为内科attending的简要过程。这一点我觉得中国和美国应该 差不多，都是先要拿到医学院学位，然后通过医院和医学生的双向选择，进入住 院医项目。稍微不同的地方在执照，美国的医生执照是归各个州管理的，想去哪 个州工作就得申请哪个州的医生执照。而board是归各个专业的委员会，这个是 全国通用的。执照不用考试，完成住院医培训就可以申请，而board需要考试。 　　美国内科resident一开始是不分专业的，要成为专科比如消化、心脏等专业 的医生，得在第二年住院医的时候申请fellowship，做完亚专科的fellow之后， 再考相关的board。所以大部分美国专科医生是有两个board certificates，可 以选择做全科还是专科。当然只有很少部分专科fellow会这么做，我只听说过有 个心内科的fellow在做完之后觉得自己不喜欢或者不适合做cardiology，改成了 全科医生。 　　Resident难不难？我觉得这个多此一问。不管在中国还是美国，做resident 都不容易，尤其是第一年。美国的resident第一年严格来说还不算正式的 resident，一般叫做intern，翻译过来是实习医生，但和我们的实习医生不一样。 我们的实习医生，一般还是指的在校学生，在美国医院他们就叫做medical student。Medical student可以在resident和attending指导下承担类似 resident的工作，比如问诊病人，做一些操作。但最大的不同是medical student不拿工资，他们的工作也不能向保险公司bill。Medical student写的病 历也基本只做练习用，唯一可以用来向保险公司bill的部分是既往史、个人史、 家族史这部分，现病史和查体都不算。 　　另外，美国住院医三年的进阶培养更明显。第一年intern的工作最繁重，因 为承担的是最基础的工作，在病房的时间也最长。以我为例，一年52周，第一年 住院医在病房的时间大概得有24周，包括每个治疗组的轮转，夜班两周，ICU病 房白班和夜班各两周。虽然按照规定每个intern要管的病人有上限，在纽约大概 是10个病人。但所谓的上限往往也就是平均水平。 　　第二年住院医就不用每个病人写notes了，但承担责任却更大。一个第二年 住院医一般带两个intern，是intern最主要的带教者。其实美国教学医院的三级 查房就是attending——resident——intern。而不是我们的主任医师——主治 医师——住院医师。在教学医院，第二年住院医其实就是医院的主力。 　　第三年住院医已经开始向attending过渡，除了继续承担常规的工作，也开 始接受一些医院管理的工作。最重要的一个岗位叫做SMR（senior medical resident），职责就像咱们医院的住院总，比如急诊病人收住院，大内科会诊， 各组住院病人的分配和统计等等。而美国的住院总chief resident主要是一个管 理职位，负责住院医生排班和住院医的集体活动，包括为上一级的住院医筹备毕 业晚会等等，给各个治疗组分配病人，还有统计住院和出院的病人数等等。 　　这里就可以看出美国的住院医有更大自主性。最主要的原因我想是因为医院 规模。美国住院病人少很多，没有咱们这么庞大的专科住院病房。不仅所有内科 疾病的病人混住，内外科病人也都在同一个病区。这样的住院病人规模不需要详 细的分科医生团队。绝大多数的美国住院病人的主诊医生就是hospitalist，专 科医生往往只负责会诊。一些相对较大的医学中心会有心脏和呼吸的专科医生团 队。最奇特的是一些医院规定很多股骨骨折病人也是hospitalist当主诊医生， 骨科医生只作为会诊医生，只负责手术和术后的伤口处理部分。 　　除了住院医和attending，美国医院还有一大批特殊的医务人员，叫做APP， advanced practice provider。他们不是医生MD，也不是护士RN，学历由PA和NP 组成。其中NP有报道是美国目前最紧缺的医疗执业类别。他们是专门培训来负责 处理常见病的，功能类似于熟练的住院医，但薪水比attending低一些。 　　美国的住院病人查房和咱们一样，有的attending喜欢先做table rounding， 再去床边查房。有的和咱们一样直接去查看病人。还有的attending只看新病人， 老病人没啥变化就不查。每天上午的查房还有很重要一项是和social worker， case manager碰头。主要是交代哪些病人要出院。 　　白班医生的工作时间是从7点开始，resident必须准点和提前到达。教学医 院的attending一般九点才来。下午如果不是oncall，一般四五点就可以交班了。 夜班大致七八点开始，这期间的病人由oncall的的团队负责。要是不oncall，一 天交两次班：早晨从夜班那里接班，下午向oncall的交班。如果oncall就一天交 接班三次：早晨接班自己的病人，下午接班别组的病人，晚上把全部病人交班给 夜班医生。 　　Oncall这天的工作不仅时间长，而且还有一个重要工作，那就是响应code。 美国医院有各种code，最常见的是code White和rapid response。前一个是 behavior issue，比如病人躁狂，暴力行为等等。这种有时候不需要医生响应， 除非是需要处方镇静药。后者包含各种医学急症，包括心肺意外，意识改变等等。 卒中中心的医院还有code stroke，专门用于怀疑中风的病人。任何医生护士都 可以activate code，方法是拨打总机，告知code内容，总机就在全院广播。听 到rapid response，oncall的住院医，呼吸治疗师，nurse supervisor，还有 ICU的医生就得尽快赶过来。 　　从第二年开始，住院医会被安排参加会诊医生的轮转，肯定包含的有心脏， 呼吸，消化，肾脏，感染。如果有会诊的病人，住院医先去看，然后和 attending讨论。只要会诊的问题还没有完全解决，那么之后每天还要follow这 些病人，一直到病人出院或者attending认为可以sign off。 　　住院医还可以根据个人兴趣选择elective的专科。这种也是想要做fellow的 住院医和attending熟悉要推荐信的机会。 　　每天中午是固定的学习讲座时间，住院医可以一边吃午餐一边听讲座。除了 听讲座，每个住院医还需要做至少一次journal club和M&M的介绍。另外一个特 色是QI program，每个住院医也要至少参加一个。住院医可以自选题，也可以参 加attending发起的。这些QI program都挺有意思。我个人参加过两个program， 一个是如何让普通病房转入ICU的病人，从ICU转出的时候尽量回到原先的治疗组， 另一个是参加的内分泌一个attending的项目，怎么提高门诊糖尿病病人的回访 率。 　　在住院医第二年下半年开始，很多住院医就开始准备找工作了。美国有很多 专门负责招募医生的recruiter，有些是独立的个人和公司，有些则是和专门的 医院合作的。Recruiter负责广发广告，联系后recruiter会先做一个初步的评估， 觉得有可能是医院想要招的人就安排医院的人面试。面试的路费等费用由 recruiter承担。面试之后如果医院想要招你就会给offer，包括薪资多少和福利 待遇。 　　Hospitalist的工作相比住院医最大的区别就是独立性，不用向任何人汇报， 自己完全负责。有的医院属于教学医院，但教学医院的病人未必全是教学病例， 有些病人属于非教学病历，就有hospitalist独自管理。如果是教学病例，就和 住院医一块管理，也就是前面提到的美版三级查房。非教学病历需要 hospitalist自己写病历，教学病历由resident写病历，上级医生做attestation。 病历形式有：H&P，progress note和discharge summary。H&P叫做history and physical，相当于我们的入院记录。包括现病史、既往史、手术史、家族史、体 格检查。诊疗计划美版的病历叫做assessment and plan。Progress note就相当 于我们的病程记录，不管病人病情轻重大多是每日一记。Discharge summary就 是出院记录，或者叫做出院小结。 　　我个人比较喜欢的hospitalist工作的一点是它的工作时长。虽然工作的时 候任务还挺繁重的，每个hospitalist都要管十来个病人。如果带两个intern的 教学医院，就可能得看20个病人。不过大部分hospitalist是7 on 7 off的工作 制，也就是连续上七天再连续休息七天。有的hospitalist还喜欢上14天休息14 天。这样一年有一半的时间是不用上班的。有些hospitalist不在医院上班的时 候还会做点兼职，比如去门诊打工，或者有自己的门诊。我还知道有些年轻一点 的hospitalist打两份工，目的是尽快攒钱。 　　相比在中国的工作，美国医院工作的最大挑战我认为主要这么几个： 　　第一个就是语言问题，尤其是刚开始做住院医的前两三个月。不管在国内的 时候对自己的英语水平多么自信，应对日常的临床工作都是不够的，需要一定的 适应。在基本能够熟练之后，还要面对非英语母语病人的挑战。美国法律规定对 非母语病人一定要用专门的医学翻译。这样一来交流的时间就要翻倍。 　　第二个是合并精神疾病，酒精依赖和药物滥用病人的病人。我们在国内大多 没有应对这类病人的培训，一切都要从零开始学起。 　　第三个是极端的健康状况。美国人民的健康状况也和他们的经济社会地位一 样，有着天壤之别。我们见过身体机能相当不错的百岁老人，也见过严重肥胖， 有各种合并症的二三十岁年轻人。 　　啰哩啰嗦说了这么多，感谢大家的聆听。欢迎提问。我有个微信公众号，里 面也有更多见闻，欢迎大家关注。 　　照片是我在纽约的家，还有我家的两只猫和一只狗。欢迎大家来纽约的话到 我家做客，撸猫撸狗。谢谢！ 　　2026/08/18 (XYS20261105) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.org)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇